腹痛と背部痛
問題16
60歳の男性。持続する腹痛と背部痛も加わり救急受診された。
既往歴：7年前尿管結石の指摘あり
喫煙歴：40本× 40年間
飲酒歴：ふだんビール4L/週で摂取。
現症：身長173 cm、体重45 kg、血圧 138/ 91 mmHg、脈拍 105/分、体温36.4℃、呼吸数23回/分、Spo2 97%。皮膚可視粘膜に貧血黄疸なし。心肺に異常なし。腸蠕動低下。腹部心窩部を中心に圧痛あり、筋性防衛あり。腹部腫瘤は触知しない。
検査所見：血液所見：白血球 7500/μL、赤血球 394万/μL、Hb 14.3 g/dL、Hct 40.9%、PLT 24.4万/μL、凝固線溶所見：PT 10.3 sec（106.6%）、Fibrinogen 117 mg/dL、FDP 5.6 μg/mL、血液生化学所見：TP 7.0 g/dL、Alb 3.9 g/dL、総ビリルビン 0.8 mg/dL、AST 51 U/L、ALT 33 U/L、γ-GTP 427 U/L、LDH 215 U/L、AMY 462 U/L、Creat 0.53 mg/dL、BS 163 mg/dL、HbA1c 6.9%、T-Cho 160 mg/dL、TG 310 mg/dL、Ca 8.9 mg/dL、CRP 0.12 mg/dL
本疾患の慢性化に関与していると考えられている因子はどれか。2つ選べ。
（a）喫煙
（b）糖尿病
（c）アミラーゼ上昇の程度
（d）高トリグリセリド血症
（e）飲酒
解説（オリジナルは『Dr.Tomの内科症例検討道場』第3版 症例40）
持続する腹痛と背部痛も加わり、膵逸脱酵素であるアミラーゼが上昇し、腹部造影CTでは膵腫大と膵周囲に少量の液体貯留があるので、急性膵炎と診断するのは容易である（図1）。提示されている画像については、明らかな腫瘍もみられず、主膵管は十二指腸乳頭付近まで途絶することなく追跡できる。
図1：腹部造影CT。膵腫大と膵周囲に少量の液体貯留が認められ（黄矢印）、急性膵炎と診断される。
問題ではこの急性膵炎が慢性化する因子は何かが問われている。メタアナリシスでは、急性膵炎を示す最初のエピソードの後、患者の約22％が再発性膵炎を発症し、10%で慢性膵炎へと移行すると報告されている。そのサブグループ解析では慢性化へ移行する危険因子も検討され、最も重要な因子は喫煙と飲酒であり、その他、男性は女性より慢性化しやすいことも報告された。したがって一度急性膵炎になった患者に対して、禁煙、断酒を指導することが重要である。日本の調査結果もほぼ同様であるが、重症膵炎患者の慢性化の移行が高いことが報告されている。
選択肢の高トリグリド血症は1000～2000 mg/dL以上となると急性膵炎発症の危険因子となることが知られている。糖尿病は急性膵炎の合併症として知られている。アミラーゼ値は、急性膵炎重症化の危険因子にも含まれず、慢性化の危険因子でもない。本患者ではみられないが、BMI≧30 kg/m2の肥満は急性膵炎の重症化の危険因子として知られている。
解答 （a）（e）
実際の症例では
予後因子は0点、造影CT Gradeも1点となり軽症と判定された。絶食、持続点滴によりすみやかに軽快し退院された。
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