手が伸ばせない

問題80(オリジナルは『Dr. Tomの内科症例検討道場』にはないが院内で行った内科症例検討道場で症例323で補足問題として扱ったもの)
65歳、女性。左肘に力が入らないとの主訴で来院した。
現病歴:1時間ぐらい昼寝をしていた。起きてみると左手に力が入らず物が持てなくなっていることに気づいた。しばらく様子をみていたが改善がないため受診された。会話の呂律障害なし。下肢の麻痺なし。両側上腕、前腕をまっすぐに伸ばしても維持できるが、写真のように手がのばせず、手関節での背屈ができない。左第1指から第2指にかけての範囲に感覚鈍麻あるが、そのほかの指は正常である。

この患者での障害を受けている筋はどれか。
(a)総指伸筋
(b)長・短母指屈筋
(c)母指対立筋
(d)背側骨間筋
(e)長・短母指屈筋

解説
これは左手関節の背屈ができないため、いわゆる下垂手(たれ手)を呈している。典型的な橈骨神経麻痺の所見である。橈骨神経は、手関節や指の伸展にかかわっており、これが麻痺すると、手関節の背屈ができず、指を伸展することができなくなる。橈骨神経の支配筋は、長橈側手根伸筋、短橈側手根伸筋、尺側手根伸筋、総指伸筋、長母指外転筋、長母指伸筋、短母指伸筋など手関節の伸展、背屈、母指の外転や伸展に関与している。
橈骨神経麻痺の原因として、上腕骨骨折によるもののほか、内科診療に来られるケースとしては睡眠中に神経圧迫によるものがある。睡眠中の神経圧迫については、腕枕をすることで生じることがありhoneymoon palsyあるいはハネムーン症候群と呼ばれている。また飲酒後に寝てしまい朝起きてみると症状に気づくというパターンも多く、土曜の夜麻痺と呼ばれることもある。感覚麻痺、感覚鈍麻は、橈骨神経の分枝である後前腕皮神経の障害で前腕の橈側、さらに橈骨神経浅枝の障害で主に第1指から第2指にみられる(図1)。

図1:橈骨神経とその分枝の走行からみた感覚鈍麻の領域の分布。橈骨神経溝近傍での神経圧迫により前腕伸筋群と第1指から第2指にかけてのしびれがみられる。

一方、正中神経の支配筋は、浅指屈筋、深指屈筋、母指対立筋、長母指屈筋、短母指屈筋、虫様筋などで、正中神経障害により猿手とよばれる症状を呈する。また尺骨神経は、掌側骨間筋、背側骨間筋、小指外転筋、小指対立筋などであり、尺骨神経麻痺の場合は、鷲手と呼ばれる症状を呈する(図2)。
今回の症例では、昼寝の間に橈骨神経が圧迫を受けて生じたと考えられた。

解答 (a)

試験の傾向
総合内科専門医試験では、末梢神経絞扼障害による特徴的な理学所見が提示されて、障害された神経の名称、障害を受けている筋肉などが聞かれる。なかでも正中神経麻痺の猿手、橈骨神経麻痺の下垂手、尺骨神経麻痺の鷲手、総腓骨神経麻痺の下垂足は特徴的な所見のためしばしば出題されている。

そのほかに聞かれる可能性のある項目
正中神経麻痺に関して
●Phalenテストは、両手首を過度に屈曲して手の甲どうしを接した状態にして1分程度保つと正中神経が圧迫されしびれが増強されれば陽性とするものである。手根管症候群で生じる正中神経障害で陽性となる。
●正中神経障害では母指球筋の萎縮がみられる。

尺骨神経麻痺に関して
●Tinel兆候とは、肘管部で尺骨神経の圧迫により痛みが手指に放散する兆候をいう。

総腓骨神経麻痺に関して
●下腿外側から足背にかけてのしびれが生じる。
●総腓骨神経は腓骨頭付近を浅い部分を走行しているため、この圧迫により前脛骨筋麻痺により下垂足となる。
●誘因として長時間の胡座、術後の安静臥床
●L4/5神経根障害でも下垂足が生じることがある。

腓腹神経麻痺
●外果付近を走行。感覚神経しか含まれておらず、麻痺の場合運動障害をきたさない。

図2:さまざまな末梢神経絞扼障害。(a)正中神経麻痺。屈筋支帯で絞扼をうける手根管症候群の典型例では、正中神経手掌枝が障害を免れて感覚は保たれる(手掌赤矢印ピンク色の領域。個人差があり、手掌のほとんどの感覚が保たれる場合もある)。両手首を過度に屈曲して手の甲どうしを接した状態にして1分程度保つと正中神経の圧迫によるしびれの増強があるかどうかをみる検査をPhalenテストといい、手根管症候群では陽性となる。猿手を呈する。(b)尺骨神経麻痺。肘管部で尺骨神経の圧迫により痛みが手指に放散する兆候をTinel兆候という。鷲手を呈する。(c)尺骨神経麻痺。下垂手を呈する。(d)総腓骨神経麻痺。下垂足を呈する。

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