脊椎炎のあとに呼吸苦

問題7

73歳の男性。2か月前に頚部痛で近医整形外科を受診し、化膿性頚椎炎と診断され、2週間点滴にて抗菌薬を投与された。一方、血液培養の結果、黄色ブドウ球菌が検出されたため1か月半ぐらい前に抗菌薬を変更されて経過をみていたが、2週間前から労作時の呼吸苦を自覚し、本日、起坐呼吸も自覚しため内科受診となった。

現症:38.3℃、脈拍105/分、整。血圧145/68 mmHg、Spo2 88%(自発呼吸、room air)、頸静脈の怒張を見読める。心音ではⅠ音とⅡ音減弱、Ⅲ音とⅣ音聴取。心尖部から背側に放散する汎収縮期雑音(Levine Ⅳ/Ⅵ)と心基部より頸部まで放散する拡張期雑音(Levine Ⅳ/Ⅵ)を聴取する。両側下肺野にcoarse crackleを聴取。両側下腿に浮腫を認める。

検査所見:血液検査所:赤血球398万/μL、Hb 12.1 g/dL、白血球12600/μL、BNP 406 pg/ml、CRP 15.6 mg/dL

経胸壁心エコー所見:左室拡張末期径 47 mm、左室駆出率 59.2%

経食道心エコーの写真を示す。

この疾患でみられないものはどれか。1つ選べ。

(a)Roth斑、(b)輪状紅斑、(c)Janeway発疹、(d)Osler結節、(e)脳動脈瘤

解説(オリジナルは『Dr. Tomの内科症例検討道場』第3版の症例113)

 化膿性脊椎炎で入院され、血液培養で黄色ブドウ球菌が出ている。黄色ブドウ球菌が菌血症を起こすと急性の感染性心内膜炎(IE)の原因となることを頭に入れておきたい。IEは、心臓の弁、心室中隔欠損部などの心内膜に、細菌、真菌などが付着し繁殖した結果、菌塊(疣贅または疣腫(vegetation, verruca)となり、弁破壊、敗血症、塞栓症などによる多彩な全身合併症をきたす疾患である。 IEは、心臓の弁、心室中隔欠損部などの心内膜に、細菌、真菌などが付着し繁殖した結果、菌塊(疣贅または疣腫(vegetation, verruca)となり、弁破壊、敗血症、塞栓症などによる多彩な全身合併症をきたす疾患である。

図1:経食道心エコー所見。僧帽弁と大動脈弁に付着した疣贅(左図橙色矢頭)と広範囲におよぶ乱流(右)。高度の僧帽弁、大動脈弁の逆流がみられている。

臨床症状は多彩であるが、大きく整理すると①菌血症→発熱、②塞栓症→臓器機能障害、③弁膜破壊→心不全、④長期罹患による全身消耗症状、ということになる。臨床経過により、突然の高熱で発症し数日~数週間で弁破壊が急速に進行する急性心内膜炎(acute IE)と、数週~数か月かけて徐々に進行する亜急性心内膜炎(subacute IE)とに分けられている。今回の症例はacute IEであり、急速に進行したためまだ過膨張の代償機転がはたらかないうちに心不全症状が出現している。起炎菌は黄色ブドウ球菌が多く、弁破壊、塞栓症などにより数日で致死的になることが多い。一方subacute IEでは起炎菌として緑色連鎖球菌が多く、ほかに腸球菌、コアグラーゼ陰性ブドウ球菌、グラム陰性桿菌などもみられる。弁膜症など心臓基礎疾患を有する人に多く、塞栓症状を主訴に受診されることが多いが、微熱が続く程度のこともある。理学所見として、約半数で新規の心雑音が出現し、20%の症例でもともとの心雑音の増悪が認められる。毛細血管の塞栓症状として、手掌や足底に無痛性の小赤色斑(Janeway発疹)、爪下の線状出血、また眼底所見として、円形ないし卵円形で中心部が白色を呈する網膜の出血性梗塞(Roth斑)、などもみられる。また感染性脳動脈瘤の破裂や出血性脳梗塞を起こしクモ膜下出血や脳膿瘍などを起こす場合もある。IEにおける持続的な菌血症が原因で、菌体成分に対する免疫反応として低補体血症を認めることがある。このような免疫反応の結果としては、指の先端にみられる有痛性の紫色ないし赤色の皮下結節(Osler結節)や糸球体腎炎が知られている。

 なお輪状紅斑はリウマチ熱でみられる。

解答(b)

試験の傾向

今回は血液培養で黄色ブドウ球菌が検出されていることが提示されているが、問診だけがあって、高熱が続いて急性ないし亜急性に弁破壊による心不全を呈してきているエピソードを提示したうえで疣贅が弁に形成されている心エコーの写真をつけて答えさせることもある。IEにおける微少血管塞栓の症状はそれぞれ名前がついており、総合内科的には診察中に注目したいポイントなのでしばしば聞かれてくる。ぜひ覚えておきたい。問診内容のバリエーションとしては、2~3週間前に抜歯の既往があり、口腔内連鎖球菌の菌血症の症状として持続する発熱がみられる経過、さらには中枢神経の菌塞栓(septic emboli)の症状としておかしな言動などが出現してくるパターン、などがある。また亜急性心内膜炎は最初、抗生剤で軽快する微熱が続く経過があって、突然脳卒中の症状を起こす経過として提示される場合もある。急性でも亜急性でも弁の破壊により心雑音がみられ、大抵の問題では心雑音の記載があり、問題を解くときの大きなヒントになる。。

そのほかに聞かれる可能性のある項目

●IEでは免疫複合体により糸球体腎炎が生じることがある。

●Osler結節の皮膚病変は免疫反応によるものなので、その部位を生検しても菌体は証明されない。

●IEによる感染性脳動脈瘤は、サイズが増大した場合は出血のリスクが高く、緊急手術の適応となる。そのため、サイズの変化があとで評価できるよう、診断時には、初回の脳動脈造影やCTアンギオグラフィーなどによりサイズを評価しておく必要がある。

●感染性動脈瘤は中大脳動脈の末梢枝に発症しやすく、クモ膜下出血の形態をとることがある。

●心内膜への細菌感染は、高速ジェットなどによる心内膜障害がベースにあるため、心臓弁膜症や先天性心疾患などがある場合が多い。

●起炎菌の同定が重要であり、血液培養を複数回でも行うことが重要である。抗菌薬無投薬例では95%で起炎菌が同定されるが、抗菌薬投与例では25%で陰性とされ、24~48時間抗菌薬を休薬してから血液培養を再検する。

●抗菌剤の投与は、炎症反応の正常化を目指すのではなく、少なくとも血液培養陰性化までは続ける必要がある。長期間4~8週間を要する。

●心不全をきたした症例で、内科的治療で感染がコントロールできたあとで、原則として外科的治療を行う。

●内科的治療に抵抗する心不全を呈する症例、感染症がコントロールできない症例、塞栓症を繰り返す症例、径1 cm以上の疣贅があり塞栓症を起こす可能性が高い症例、などでは急性期に手術を要する。またガイドラインでは重度の弁機能障害を伴う10 mm以上の疣腫を有する自己弁 IE(大動脈弁、僧帽弁)患者に対しては、できるだけ早期の手術を推奨している。

●特徴的な皮疹や眼底所見の名称の覚え方

指でプッシュすると出る目薬があり、これは指で押さえるのであって、手のひらや足の裏で押したらだめですよ、というシーンを想像して、

ロート(Roth)の目薬(眼底の出血性梗塞)は、指先(指先に見られる)で押す(Osler結節)。手のひらや足の裏(手掌や足底)じゃねえ(Janeway発疹)。

Osler結節は有痛性で圧痛がある:押すと痛いオスラー結節(押すらー)。

実際の症例では

CRPがこれほど高くなく、受診時には発熱がなかったが、入院されて経過中にはやはり連日発熱が続いていた。実際の症例では、Spo2が酸素投与にもかかわらず改善せず気管内挿管で管理しなければならない重症例だった。疣贅は動画で見ればもっとはっきりわかった。専門医試験では、もう少し典型的でだれでもわかるようなものが提示されるだろう。

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