腹痛と背部痛

問題16

60歳の男性。持続する腹痛と背部痛も加わり救急受診された。

既往歴:7年前尿管結石の指摘あり

喫煙歴:40本× 40年間

飲酒歴:ふだんビール4L/週で摂取。

現症:身長173 cm、体重45 kg、血圧 138/ 91 mmHg、脈拍 105/分、体温36.4℃、呼吸数23回/分、Spo2 97%。皮膚可視粘膜に貧血黄疸なし。心肺に異常なし。腸蠕動低下。腹部心窩部を中心に圧痛あり、筋性防衛あり。腹部腫瘤は触知しない。

検査所見:血液所見:白血球 7500/μL、赤血球 394万/μL、Hb 14.3 g/dL、Hct 40.9%、PLT 24.4万/μL、凝固線溶所見:PT 10.3 sec(106.6%)、Fibrinogen 117 mg/dL、FDP 5.6 μg/mL、血液生化学所見:TP 7.0 g/dL、Alb 3.9 g/dL、総ビリルビン 0.8 mg/dL、AST 51 U/L、ALT 33 U/L、γ-GTP 427 U/L、LDH 215 U/L、AMY 462 U/L、Creat 0.53 mg/dL、BS 163 mg/dL、HbA1c 6.9%、T-Cho 160 mg/dL、TG 310 mg/dL、Ca 8.9 mg/dL、CRP 0.12 mg/dL

造影CT

本疾患の慢性化に関与していると考えられている因子はどれか。2つ選べ。

(a)喫煙

(b)糖尿病

(c)アミラーゼ上昇の程度

(d)高トリグリセリド血症

(e)飲酒

解説(オリジナルは『Dr.Tomの内科症例検討道場』第3版 症例40

持続する腹痛と背部痛も加わり、膵逸脱酵素であるアミラーゼが上昇し、腹部造影CTでは膵腫大と膵周囲に少量の液体貯留があるので、急性膵炎と診断するのは容易である(図1)。提示されている画像については、明らかな腫瘍もみられず、主膵管は十二指腸乳頭付近まで途絶することなく追跡できる。

図1:腹部造影CT。膵腫大と膵周囲に少量の液体貯留が認められ(黄矢印)、急性膵炎と診断される。

問題ではこの急性膵炎が慢性化する因子は何かが問われている。メタアナリシスでは、急性膵炎を示す最初のエピソードの後、患者の約22%が再発性膵炎を発症し、10%で慢性膵炎へと移行すると報告されている。そのサブグループ解析では慢性化へ移行する危険因子も検討され、最も重要な因子は喫煙と飲酒であり、その他、男性は女性より慢性化しやすいことも報告された。したがって一度急性膵炎になった患者に対して、禁煙、断酒を指導することが重要である。日本の調査結果もほぼ同様であるが、重症膵炎患者の慢性化の移行が高いことが報告されている。

 選択肢の高トリグリド血症は1000~2000 mg/dL以上となると急性膵炎発症の危険因子となることが知られている。糖尿病は急性膵炎の合併症として知られている。アミラーゼ値は、急性膵炎重症化の危険因子にも含まれず、慢性化の危険因子でもない。本患者ではみられないが、BMI≧30 kg/m2の肥満は急性膵炎の重症化の危険因子として知られている。

解答 (a)(e)

試験の傾向

実際の急性膵炎の診療では、炎症の広がりを広範囲のCTスライスをみながら評価していく必要があるが、このような試験問題となると提示できる画像枚数に制限があるため、問題としてはキーフィルムを提示することになる。このため診断は容易なことが多く、今回のように、急性膵炎と診断させたうえでその慢性化の危険因子を聞いたり、重症化の因子を聞いたり、一般知識を要求する問題となりやすい。

それ以外に問われる可能性のある項目

●以前は、急性膵炎の合併症として仮性膵嚢胞が報告されていたが、2015年のガイドライン改訂に伴い、改訂アトランタ分類にのっとり、これは被包化壊死(walled-off necrosis;WON)とされ、慢性膵炎において主膵管やその分枝の破綻で生じる真の仮性嚢胞とは区別されている。この定義でいくと、仮性膵嚢胞が急性膵炎で生じることは稀である。

●急性膵炎の背景病因として、アルコール性、胆石性、薬剤性、高脂血症ERCP後、膵胆管合流異常、腫瘍性、遺伝性、などあり。原因不明のものは特発性とされる。

●急性膵炎の生化学マーカーはアミラーゼ、リパーゼ、トリプシンであるが、特にアミラーゼは発症後48時間以内に急速に低下するので、受診時には正常になっている場合もある。一方、腫瘍マーカーとして扱われるエラスターゼⅠは上昇が遅延するため、異常を検出しやすい。

●血清、尿中ともアミラーゼ濃度は膵炎の重症度とは相関しない(定番のひっかけ問題)。

●急性膵炎の重症度と相関する因子として以下の因子が知られている(表1)。

実際の症例では

予後因子は0点、造影CT Gradeも1点となり軽症と判定された。絶食、持続点滴によりすみやかに軽快し退院された。

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