呼吸困難で救急搬送

近年、総合内科専門医試験や医師国家試験では実地臨床が重視され、実際の症例をもとにして作問されることが多くなってきています。そこで、これから総合内科専門医を目指しておられる先生方の少しでもお役に立てればという思いで、総合内科専門医試験を試作し、解説していきます。当院で経験した症例をもとにして試験用に一部変更あるいは簡略化しています。試験傾向の分析で参考にした書物は、認定内科医試験・総合内科医試験過去問集、およびその第2集、セルフトレーニング問題集の解答解説集(以上、日本内科学会編)、クエスチョン・バンク総合内科専門医試験予想問題集(メディックメディア)、認定内科医・認定内科専門医受験のための演習問題と解説第3集(医学書院)です。なお、電子書籍『Dr. Tomの内科症例検討道場』(第3版、パブフル出版)をお持ちの方には、オリジナルの症例が実際はどうだったかについても参照していただけるよう、症例番号を記載しました。 でははじめます。

問題1

81歳の男性。既往歴:3ケ月前、肝内胆管癌で肝拡大左葉切除。2ケ月前から徐々に離床していた。1週間前より、時折体動にて数分間の呼吸困難がおこっていた。本日テレビを見ているときに急に呼吸困難が出現し救急要請。現症:身長157 cm、体重 65.5kg、体温36.8℃、血圧 132/80 mmHg、脈拍102/分、5L/分の酸素投与下でSpo2 95~98%。頚静脈の怒張を認める。呼吸音に異常はない。病的心雑音聴取せず。左下腿に浮腫あり。来院時の心電図と造影CTを示す。

(1)この患者についての診断で最も考えらえるものを1つ選べ。

(a)急性心筋梗塞 

(b)原発性肺高血圧症 

(c)肺塞栓症 

(d)心タンポナーデ 

(e)縦隔気腫

(2)この患者について誤っているものを1つ選べ。

(a)直接経口抗凝固薬(DOAC)の適応である。

(b)経カテーテル的肺動脈拡張術の適応である。

(c)D-ダイマーが上昇している。

(d)肺高血圧が生じている。

(e)左大腿に深部静脈血栓症を認める。

解説 (オリジナルは『Dr. Tomの内科症例検討道場』第3版の症例2)

1)

問診では胆管癌で手術されたという担癌患者であったこと、術後比較的長期臥床ののちに呼吸苦が出現していること、心電図、肺野の理学所見に乏しい割に酸素化が悪いこと、左下腿に片側性の浮腫が認められること、などから静脈血栓塞栓症(venous thromboembolism;VTE)を疑う。この用語は下肢などの深部静脈血栓症をベースに肺塞栓症を生じた病態を指す。提示された画像では、両側肺動脈内、および左大腿静脈に造影欠損域が認められる(黄矢印)。

解答 (c)

2)

(a)原因が深部静脈血栓症と考えられ、現在ではDOACが基本的な治療方法となっている。(b)肺塞栓を起こしている血管をカテーテルで拡張しても、さらに末梢に血栓を飛ばす可能性があり、血栓自体がこれで消えるわけではなく、適応とはならない。(c)血栓形成に対して線溶系が亢進し、D-ダイマーが上昇するため、これが診断に有用である。(d)肺動脈に血栓がつまっていることを反映して肺高血圧がみられることが多く、右心負荷所見(右室拡大、右室収縮期圧の上昇など)がみられる。

解答  (b)

その他に出題される可能性のある項目

●今回のような担癌患者では非担癌患者に比べて、4~8倍のVTE発症率といわれている。

●特に腺癌の患者にリスクが高く、肺腺癌のほか、消化器系、婦人科系の腺癌患者に多い。

●酸素化が低下するため、患者は過換気となり、PaCO2は低下する。PaO2とPaCO2の両者が低下するパターンとなる。

●換気血流不均等が生じ、PaO2は低下するため、AaDO2は開大する。

●肺血流シンチグラムでは血流低下領域が欠損域となって検出される。(ただし造影CTにより診断されることが多くなり、シンチが施行される機会は少ない。)

●心音ではⅡp音の亢進を認めることがある。

●下大静脈フィルターの留置は抗凝固療法による深部静脈血栓症のコントロール不良の場合や、抗凝固療法の禁忌の症例に行われる。

●以前は、肺動脈血栓が大きく右心不全で循環が虚脱しショックを呈する重症例に開胸のうえ肺動脈血栓摘出術が行われていたが、現在では経皮的心肺補助法(PCPS)なども可能となり、循環動態を改善させながら血栓溶解をしていく方法がとられることが多い。

●右心負荷所見として右室拡大のある心エコーの図をみておきたい。試験では明らかに右室の拡大がみてとれるものが提示される。心尖部四腔像で、右室(通常の写真では画像の左側の腔)は正常であれば左室の2/3以下であるが、中等度の拡大では左室の2/3以上、高度拡大の場合は左室より大きい右室として提示される。

●急性肺血栓塞栓症のリスク因子として、長期臥床や担癌状態以外に、脱水、肥満、婦人科手術、などが知られている。脂質異常症は、リスク因子にはならない。

●VTEのリスクとなるものとして経口女性ホルモン製剤がある。これは消化管から吸収され、門脈を経て肝内に取り込まれる。肝内のエストロゲンは肝組織を刺激して凝固系を活性化し、VTEのリスクとなる。したがって投与量が多いほど肝刺激が強く、VTEリスクは高くなる。閉経後のホルモン補充療法や経口避妊薬もVTEのリスクは大きな有害事象の1つである。

●ペースメーカーなどの血管内留置カテーテルもVTEのリスクあり。CVカテーテルに比較してPICCはリスクが高い。

試験の傾向

特徴的な血液検査はD-ダイマーとなるため、これをふせて、血液検査は提示されず、特徴的な問診所見と造影CTによる画像診断で考えさせる問題が多い。DOACによる治療が確立され、ウロキナーゼ、ヘパリン、ワルファリン、肺動脈血栓摘出術を治療の選択肢に入れる問題文はなくなっていくように思われる。

実際の症例では
 以前はワルファリンによる抗凝固療法が行われ、ワルファリンの効果が十分でてくるまでの間はヘパリンの併用で治療されていたが、DOACの登場により、この分野の治療が大きく変わった。急性VTEに対する治療ガイドラインにもDOACが標準的な治療として記載されるようになりウロキナーゼの全身投与を行うこともほとんどなくなっている現状である。診断のフローチャートでは、D-ダイマーでのスクリーニングにより、疑わしい症例には造影CTを行うことが標準となっている。
 実際の症例ではもちろん今回提示したようなキーとなる画像が多くの画像の中に紛れ込んでいるわけであり、実臨床の場で診断できるかどうかが重要である。この疾患は、ともかくこれを疑えるかどうかにかかっている。そのためにも、VTEの臨床的可能性について、Wellsスコアというスコアリングも考案されている。すなわち1. 深部静脈血栓症の兆候、症状があれば3.0点、2. 他の鑑別診断の可能性が肺血栓塞栓症よりも低いと考える場合3.0点、3. 心拍数100/分以上のとき1.5点、4. 最近4週間のうち動けない状態になった、もしくは手術をうけた場合1.5点、5. 深部静脈血栓症/肺血栓塞栓症の既往があるとき1.5点、6. 血痰があるとき1.0点、7. 悪性疾患(治療中、最近6ヶ月以内に治療、緩和治療中)がある場合1.0点、のようにスコア化し、各ポイントの合計が>6.0のとき、可能性が高い、2.0~6.0のときは中等度の可能性、<2.0のときは可能性が低い、と報告されている。今回の症例では1. 2. 3. 5. 7.はyes、4. は厳密に4週間以内ではないが長期臥床されていた経緯もあり、yesとしてもよいのではないか、と考え、10点以上あり、強くVTEを考えるケースであったためすみやかに造影CTを行った。ともかく本症を疑ったら造影CTを行うことが必須である。
 参考までに、今回提示した実際の症例では微熱があり、頚静脈にも深部静脈血栓が認められていたが、専門医試験用に標準的な提示に変更した。

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